האם ילד אוטיסט זכאי לתשלום מהביטוח הסיעודי?

יש ילדים, אשר מוגדרים על הספקטרום האוטיסטי, והינם צריכים טיפול רפואי ואף מסגרת חינוכית וחברתית ספציפיות אשר הולמות את המצב שלהם. כפועל יוצא, מדובר באלמנטים אשר גובים מן ההורים סכומי עתק ורוב ההורים לא עשויים לשאת בעלויות הכספיות הרבות האלו בלי עזרה ממונית. במדינת ישראל אפשר לקבל קצבת נכות בשביל ילד אוטיסט משתי סיבות עיקריות כלהלן – חברת ביטוח – ביטוח על ידי קולקטיב קופת החולים או לחלופין פוליסה פרטית ואף ביטוח לאומי. בנושא הנ"ל ניצבת השאלה – במידה ואף ילד אשר אופיין ברמת תפקוד בינונית עד גבוהה על הספקטרום האוטיסטי, יהא זכאי לגמלת סיעוד מחברת הביטוח? המון הורים לילדים אוטיסטים מחזיקים בדעה כי ככל שהילד שלהם מתפקד בצורה חלקית או כאשר הילד שלהם מתפקד באופן בינוני עד גבוה, הינו אין זכאי כי תוענק לו גמלת סיעוד מחברת הביטוח, במסגרת כיסוי סיעודי. בשל כך, הורים אלו לא ניגשים בכלל לבחינת הזכאות שלהם ויש רק לעצר על זאת. זאת מכיוון שמדובר בהשערה מוטעית ביסודה – חרף העובדה כי נראה שמצב סיעודי מתרחש רק כאשר לילד אין אפשרות בצורה מובהקת וודאית לערוך פעולות של מדי יום, כמו למשל – להתלבש, לאכול, להתקלח, כפועל יוצא בסיטואציה אשר בה הילד מתפקד, סביר להניח שתינתן לו זכאות של גמלת סיעוד.

באיזה מצבים זכאי לתשלום ילד שאובחן כאוטיסט מהביטוח הסיעודי?

כדי לקבל זכאות לגמלת סיעוד מחברת הביטוח, צריך להוכיח אחד מן שני המקרים הבאים –

• ליקוי בתפקוד – במידה כי המבוטח נדרש להמון סיוע במינימום שלוש מתוך ששת הפעולות אשר מצוינות לעיל – קימה מהמיטה, שולט על סוגרים, מתלבש, אכילה, אמבטיה או התניידות.
• המקרה הנוסף עבור הוכחת זכאות של ילד שאובחן כאוטיסט לגמלת סיעוד הינו תשישות נפש. בפוליסת הביטוח מאופיינת תשישות נפש "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".. הווה אומר, שאולי שילד המצוי על הספקטרום האוטיסטי, שהוא בעל יכולת תפקודית בינונית עד גבוהה, בוודאי עשוי להשיב על הגדרת תשישות נפש בהיבט הקוגניטיבי של השגחה צמודה במשך רוב היממה, לקות בתובנה ובשיפוט, וכן ירידה בזיכרון.

עליכם לדעת, כי אף מצבים שאותרו בקרב ילדים מתחת לגיל שלוש, הינם מכוסים בביטוח סיעודי. במסגרת הפוליסה ההומוגנית של קופות החולים, נקבע כי ילד שהתרחש בקרבו מצב ביטוח מתחת לגיל שלוש, יוחרג מהביטוח הסיעודי ואין יקבל תגמולי ביטוח. בשל התפרצות של מחאה ציבורית המונית, אשר התעוררה לנוכח הפגיעה הקשה בילד שמבוטח, המפקחת על הביטוח הציגה טיוטת הנחייה חדשה,
באופן כזה, כי החל מחודש יולי, בשנת 2017, הכיסוי הסיעודי יכלול אף מצבים בהם המבוטח הפך לסיעודי בשלושת שנות חייו הראשונות.

מה ניתן לבצע, כאשר חברת הביטוח לא אישרה את התביעה שלכם הודות ילד אוטיסט?

הגשתם תביעה לחברת הביטוח והיא דחתה אתכם? בל תרימו ידיים כעת. עליכם לגשת אל לייעוץ משפטי של עורך דין מומחה. בהמון מצבים, קיימת עילה להגשת תביעה והדבר יכול להפוך את ההחלטה על פיה ולהעניק עבורכם את העזרה הכספית לה הנכם זכאים על פי חוק.

מה בדבר הזכויות שמוענקות לילד בספקטרום האוטיסטי?

ברגע שאבחנו את הילד שלכם כאוטיסט, הנכם זכאים לכמה זכויות מאוד משמעותיות מן ההיבט הפיננסי. קודם כל, תוענק בגינו גמלת ילד נכה, אשר מתקבלת באמצעות ביטוח לאומי בצורה חד פעמית. לאחר מכן, תקבלו קצבה חודשית על סך כ- אלפיים ₪, כאשר המטרה שלה לכסות על הטיפול הסיעודי שהילד לכם נזקק לו. את גמלת ילד נכה מן ההיבט הפרקטי, מקבלים ילדים שצריכים סיוע מקיף בעריכת פעולות מדי יום, אשר המתבונן בפעולות אלו הנורמטיבי מבחין בהן כסטנדרטיות לחלוטין, שלא ניתן להותיר אותם ללא השגחה עליהם, שעשויים להיות מוקפים כל העת בבני אדם, שלא בעלי מודעות לסביבה או לסכנות. זכויות אחרות שיכולים לקבל הילדים האוטיסטים הן – נקודות זיכוי במס ההכנסה, הנחות בתשלומי ארנונה וחשמל למשפחותיהם, תו חניה.

ביטוח סיעודי נכנס לעניין בדיוק בנקודה הזאת, והוא נחשב לאחת הזכויות הניכרות של ילדים שלוקים באוטיזם. ההורים עשויים להגיש בשמו של הילד המאובחן כאוטיסט תביעה לקבלת תגמולים דרך הביטוח הסיעודי של קופת החולים או גורם שונה, כאשר קבלה של התביעה תיטיב באופן ניכר את מצבם של הילד ושל משפחתו מן ההיבט הפיננסי.