מאיזה סיבות נדחות תביעות ביטוח סיעודי ומה אפשר לעשות בעניין?
ביטוח סיעודי מהווה אחד מן המוצרים הכי משמעותיים בעולם הביטוח, הינו עשוי להבטיח עבורכם תמיכה סיעודית במידה ותזדקקו לה. אין מדובר בתהליך קל כלל וכלל, בשל כך כי קיימים מבחנים למי שנזקק לתמיכה, חברות הביטוח בהמון מצבים ממאנות לתמוך במבוטח על בסיס כל מיני הגדרות של סעיפי הביטוח, ובכל זאת – עסקינן הודות ביטוח משמעותי. לא מזמן פורסם כי הסכום הממוצע שמוענק בשביל כל תביעת סיעוד עומד על כ- מאה ושמונים אלף ₪. את הסכום הזה בדיוק, דורשות חברות הביטוח לחסוך, כשהן משיבות בשלילה לדורשים, והרבה פעמים הן פועלות בשיטת המצליח, אשר גורמת להמון בני אדם לסגת ומונעת מהם מלפנות פעם נוספת . בעצם מדובר פחות או יותר בשיעור של כארבעים אחוז מן תביעות הביטוח הסיעודי במדינת ישראל אשר מסורבות ואלו הסובלים, נדרשים להתמודד עם מפח הנפש ועם התשלומים האסטרונומיים שהצטרפו להם כל חודש לשם הטיפול. בד בבד, חברות הביטוח גורפות רווחים עצומים ביחד עם רווחים כבירים שלהן מדי שנה. מבוטחים במצב סיעודי, ובני המשפחות שלהם, שרויים בלחץ וחרדה אטומיים – עולמם חרב עליהם והינם נדרשים להתמודד עם ההשלכות הפיננסיות והמשפחתיות. במהלך סיטואציה כזאת, אין עבור כלל אחד פנאי להגיש את הבקשות הסיזיפיות לכל מיני גופים ולחכות למענק העזרה, ומתבצעות המון טעויות שעשויות להיות קריטיות להמשך הדרך.
הגורמים שבעטיים נדחות תביעות ביטוח סיעודי –
בהמון מצבים, גורסות חברות הביטוח כי קיימים ליקויים במסמכי ההצטרפות לביטוח הסיעודי. כגון, חסר מילוי של הצהרת הבריאות. חברות הביטוח פשוט תרות אחר דרך להימנע מלהעניק תשלום, והינן עושות הרבה על מנת למצוא ליקויים בטפסים האורגינליים. אז מה יגיד הקשיש – הסוכן אינו אמר לו שנדרש להציג את המסמך הזה? הסוכן אמר שלא נדרשת בדיקת בריאות? הסוכן ויתר על הצהרת בריאות מפורטת? חברות הביטוח מטפלות בתביעות ביטוח סיעודי של המבוטחים שלהם, וכן בתביעות ביטוח סיעודי של מבוטחי קופות החולים. למרות שכאשר עסקינן הודות קופות החולים, חברות הביטוח כבר מעט חזקות ממצב שונה. פה הינן אין מתמודדות עם האזרח הפשוט, שאינו עשוי להיאבק אל מול מנגנון בירוקרטי סיזיפי זה, כי אם מול מנגנון גדול ואיתן. בהתאם לפרמטרים של המפקחת על הביטוח ושוק ההון, כאשר עסקינן הודות תביעות של קופת חולים, שיעור התשלום בתביעות בביטוחי סיעוד פרטיים עולה ל- שבעים וחמישה אחוז, אל מול רק שישים וחמישה אחוז בביטוח סיעודי פרטי
עוד אלמנט בעייתי הינו אי הרלבנטיות של הביטוח הסיעודי. בהמון מצבים, הביטוח הסיעודי נערך בגיל צעיר, אך קיימת פה בעיה – התביעה באה לאחר הרבה שנים של רכישת הביטוח, בדרך כלל מעל גילאי שבעים וחמש. בינתיים מתרחשים המון שינויים בקריטריונים, בהגדרות של נזקק לסיעוד, באופן כזה שמה שהיה לפני הרבה שנים כבר לא אקטואלי כשבני אדם מגיעים למצב סיעודי – והביטוח שלהם עשוי להיות פחות רלבנטי.
מה אפשר לבצע במצב של דחיית תביעת ביטוח סיעודי?
מסתבר כי חברות הביטוח בעלי נטייה להשיב מענה לקוני למבוטח, כי לא התרחש מקרה של ביטוח. מדובר במענה שמזלזל באינטליגנציה של בני האדם, יהיר, ובפרט חמקני – מה בדיוק אין התרחש? הרי לקשיש הסיעודי בורח שתן, או שהוא נדרש להיצמד לכיסא גלגלים או כל מצב שונה, איזה פרט לא ברור בכך? המבוטחים לא בדיוק מבינים כיצד עליהם להשיב או לחלופין כיצד להתגונן אל מול האמירה הזאת. על הרקע הזה, הפיקוח על הביטוח קבע כי הנימוק הזה פסול, באופן כזה שבמידה ונאמר לכם הסבר נחות זה, תיפנו לאלתר לפיקוח על הביטוח. החברות מחויבות להמציא נימוקים לטיעונים שלהן, הווה אומר – להגיב לגופו של עניין. מאבק אל מול החלטה של חברות הביטוח נראית להמון בני אדם כמשולה למאבק אבוד, אשר לא כדאי אפילו להתחיל אותו, אבל עורכי דין, מקצועיים בהיבט זה גורסים כי שיעורי ההצלחה בתביעות, כאשר מסתייעים באנשי מקצוע, עולים במידה ניכרת, והמבוטחים זוכים לקבל עזרה כספית בת אלפי ₪ מדי חודש במידה והינם ישכילו להגיש את התביעה באופן מקצועי מבעוד מועד.
