מהם התנאים לקבלת תשלום מהביטוח הסיעודי?
מהם התנאים לקבלת תשלום מהביטוח הסיעודי?
בני אדם עשויים להפוך לסיעודיים ביום בהיר. הדבר עשוי להתרחש אף בגילאים צעירים, בשל מחלה, למרות שמרבית המצבים מתייחסים לבני גיל הזהב. ההוצאות הכספיות בגין טיפול בחולה סיעודי עומדות על כ- שבעת אלפים ₪ מדי חודש, והן למעלה מכך, במידה והחולה מאושפז בדירה שלו. ומדובר בסכום הרבה יותר גבוה, במידה והינו מאושפז במוסד סיעודי במידה סבירה ומעלה. בהמון מצבים נטל ההוצאות הכספיות נופל על בני המשפחה של החולה הסיעודי, כמו אף הטיפול הסיזיפי בו. קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי. קיים ביטוח סיעודי על ידי קופות החולים, אשר הינו סביר בהחלט והן לא כרוך בהוצאה רבה מדי, אל מול עלות של ביטוח סיעודי דרך חברות הביטוח, אך הינו מוגבל לעת בת חמש שנים. ביטוח סיעודי באמצעות קופות חולים מיטבי אף בשל טוב שיעורי האישור של חברות הביטוח. חברות הביטוח אינן נוטות להתעסק עם קופות החולים, הדבר כבר אינו קל כמו לחמוק מתשלום לאדם מן הישוב. הביטוח דרך קופות החולים עומד בפני מהפכה אשר במהלכה יהפכו כל ביטוחי הסיעוד להומוגניים ובעקבות כך אף העלות שלהם תעלה. כמו כן, למעט ביטוח דרך קופות החולים, קיים ביטוח סיעודי של חברות הביטוח, שנותנים בידכם הרחבה של הביטוחים שברשותכם, אף בהיקף שלהם והן בזמן שלהם. בנוסף לכך, קיים ביטוח סיעודי מטעם חברות הביטוח, אשר מעניק לכם מימון החל מעת מסוימת – בתום שלוש שנים או תקופות אחרות – הדבר למעשה מוודא לאדם הסיעודי מימון מעל סכום כל שהוא של מימון עצמי.
את מי מגדירים כסיעודי?
מדינת ישראל הינה מי שהגדירה מיה הינו בן אדם סיעודי, והגדרה זו מאלצת את חברות הביטוח וביטוח לאומי להתייחס בהתאם. בהתאם להגדרה, בן אדם מוגדר כסיעודי כאשר הינו לא מסוגל לערוך בכוחות עצמו מינימום שלוש מתוך שש פעולות אלמנטריות, אשר מבצעים אותן מדי יום, והינו צריך סיוע או השגחה. ששת הפעולות בהן עסקינן הינן – לשלוט על הסוגרים, לאכול ולשתות, להתרחץ, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט. תחת ההגדרה של חולה סיעודי קיים אף בן אדם תשוש נפש, אשר מצריך השגחה צמודה, כמו לדוגמה – חולה אלצהיימר או דמנציה. הערכת בן אדם בתור סיעודי מתבצעת על ידי מבחן שמכונה מבחן ADL. המבחן נערך גם באמצעות ביטוח לאומי לשם נתינת גמלת סיעוד וגם באמצעות חברות הביטוח וקופות החולים. מבחן ADL בודק את הפעולות האלמנטריות הרלבנטיות לאפיון בן אדם כסיעודי. זאת ועוד, בוחנים במבחן זה את מידת ההשגחה לה בן האדם נזקק ובמידה והינו דר לבדו.
מה הינם התנאים עבור קבלת תשלום מהביטוח הסיעודי מן המוסד לביטוח הלאומי?
המטרה של גמלת סיעוד הינה להעניק את השירותים הנדרשים לזקוקים לסיוע מאדם כל שהוא, כדי לערוך פעולות מדי יום אלמנטריות. גמלת הסיעוד לא מיועדת לסיוע בניקיון הבית רק. המוסד לביטוח הלאומי קובע, בעזרת אחות או נציג רווחה, את השירותים שהקשיש זכאי להם ואיזה גורם יעניק אותם, על בסיס ביקור בדירת הקשיש והערכה של התפקוד שלו. גמלת סיעוד של המוסד לביטוח הלאומי מוענקת לבני גיל הזהב, אשר הינם סיעודיים, מעל גיל שישים וחמש ואין היא מוענקת ליותר לצעירים מגיל זה. מה שמנחה את חוק המוסד לביטוח לאומי בעניין הנ"ל הינו כי צריך לשאוף לתת בידי החולה הסיעודי להמשיך להיות בסביבה הטבעית שלו, משפחתו ובסביבה החברתית שהוא מיטיב לדעת. בשל כך, גמלת סיעוד המוסד לביטוח לאומי מיועדת לעזור במימון הוצאות הטיפול הסיעודי של בן אדם בדירתו והינה לא מיועדת לעזור בתחום של אשפוז סיעודי.
במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי האישי קיימת עת אכשרה בת שלושה חודשים, מזמן ההצטרפות לביטוח, בה המבוטח משלם את הפרמיה החודשית, אבל הוא לא זכאי ליהנות מתשלומי הביטוח במידה והפך באותו זמן לסיעודי. פועל יוצא, קיימת אף תקופת המתנה, בדרך כלל בת שלושה חודשים, מן היום בו הוגדר הקשיש כסיעודי, עד להתחלה הלכה למעשה של מענק הכסף.
משפחתו של קשיש סיעודי עשויה להגיש תביעה אף שהינו הלך לעולמו. מצבים כאלה חלים כאשר בן אדם היה סיעודי ולא תבע את הביטוח הסיעודי שלו מפאת כל מיני שיקולים שלו, עזב את העולם הזה ואז, לדוגמה, המשפחה שלו מצאה את דבר הפוליסה הסיעודית וגמלה בלבה לתבוע את חברת הביטוח למענק הפיצוי. במצב זה, על המשפחה להוכיח מצב סיעודי של המבוטח הנפטר על ידי הצגת טפסים רפואיים, מסמכי המוסד לביטוח לאומי, מסמכי ביטוח שונים וכיוצא בכך. אף במצבים הללו תקופת ההתיישנות הינה בת שלוש שנים וצריך לתת את הדעת שלכם הודות זה.
